Psikolojik Destek Al

Adı Soyadı:

Doğum Tarihi:

Cinsiyet:
Kadın Erkek

Cep Telefonu:

Email:

1) Daha önce herhangi bir psikolojik/psikiyatrik yardım aldınız mı?: Seçiniz Evet Hayır

2) Daha önce herhangi bir psikiyatrik tanı aldınız mı?: Seçiniz Evet Hayır

3) Daha önce bir psikiyatrik ilaç kullandınız mı?: Seçiniz Evet Hayır

4) Halen kullandığınız bir psikiyatrik ilaç var mı?: Seçiniz Evet Hayır

5) ARELPAM'a başvuru nedeniniz?(Lütfen şikayetlerinizi kısaca belirtiniz.):

6) ARELPAM'a başvuruya nasıl karar verdiniz?
Aile / Arkadaş Önerisi
Hoca / Asistan Yönlendirmesi
Okul Dışı Bir Uzmanın Önerisi
İdari Personel Yönlendirmesi
Kendi Kararım

7) Lüften uygun olduğunuz gün ve saatleri belirtiniz:

Önemli:

• Başvuru formunda doldurduğunuz tüm bilgiler gizli tutulacak; Klinik Psikoloji Uygulama ve Araştırma Merkezi ekibi dışında kimseyle paylaşılmayacaktır.


• Uygun olduğunuz gün ve saatlerin sorulduğu bölüme mümkün olduğunca fazla zamanı belirtmek randevu verilmesi sürecini hızlandıracaktır.


• Klinik Psikoloji Uygulama ve Araştırma Merkezi Cumartesi günleri 09:00-17:00 saatleri arasında hizmet verilecektir.


• Görüşmeler haftada bir olacak şekilde planlanmış olmakla birlikte, sıklığını ve sürecine sizin ihtiyaçlarınız göz önünde bulundurularak karar verilecektir.


• İlk randevunuza haber vermeden gelmediğiniz taktirde psikoterapi hizmeti almaktan vazgeçtiğiniz düşünülmektedir.Bu nedenle, randevuya gelemeyeceğiniz durumda merkezimize ulaşarak başvurunuzu güncellemek sizin sorumluluğunuzdadır.

KVKK Metni'ni okudum/onaylıyorum.

[ Yenile ]